拿到交警的事故认定书，上面写着对方全责，心里松了一口气。可等到理赔时，对方的保险公司却给出了各种理由：只赔七成、这个项目不赔、那个材料不符合要求。明明不是自己的错，修车的钱却要自己贴一部分。
交通事故理赔中，保险公司的拒赔或减赔理由五花八门，但很多在法律上站不住脚。了解这些常见的“套路”，才能维护自己的合法权益。
一、“医保外用药不赔”——这是最常见的不合理拒赔
事故受伤住院，医生用了进口药、自费药。保险公司说：“医保目录外的药品我们不赔，你自己承担。”很多受害人听到这句话就认了，自己掏了几千甚至上万的药费。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
简单说，只要医生认为治疗是必要的、合理的，保险公司就应该赔，不管是不是医保目录内的药。保险公司如果坚持不赔，需要自己证明这个药“不合理”。实践中，保险公司几乎拿不出这样的证据。
遇到这种情况，可以明确告知保险公司：“根据最高法司法解释，合理必要的医疗费都应当赔偿。如果您拒绝，我将向银保监会投诉或直接起诉。”大多数情况下，保险公司会妥协。
二、“车没在4S店修，只按普通修理厂定价赔”——这也是不合理的
事故后把车送到4S店维修，保险公司的定损金额却只按普通修理厂的标准给。两者可能差出30%以上。
保险公司的理由是“4S店价格太高，不符合市场一般水平”。但根据《保险法》及相关规定，保险公司的赔偿应当足以覆盖被保险人的实际损失。如果你确实在4S店修了车，且有正规发票，保险公司应当按实际维修费用赔偿，除非合同中有明确约定且你签字认可。
如果保险公司坚持按低价赔付，你可以要求其出具书面拒赔通知书，写明理由。拿到书面拒赔通知后，可以向银保监会投诉或起诉，法院通常会支持按实际维修发票金额赔偿，除非保险公司能证明维修费用明显不合理。
三、“事故认定书只写了‘主次责任’，我们按70%赔”——可能算少了
交警出具的事故认定书，有时会写“甲负主要责任，乙负次要责任”，但不写具体比例。保险公司默认按70%和30%划分。
这个比例不一定准确。根据司法实践，主次责任的比例可以是90%/10%、80%/20%、70%/30%，甚至60%/40%，具体要看事故原因和过错程度。如果对方的过错明显更重（比如酒驾、闯红灯），你可以主张更高的责任比例。
如果对保险公司的比例划分不认可，可以拒绝在理赔协议上签字，通过诉讼由法院确定责任比例。法院会依据事故认定书中的过错描述和证据重新划分。
四、“伤者是退休人员，没有误工费”——不一定
退休人员被撞伤，保险公司常说“你已经退休了，没有误工费”。但退休人员不一定没有收入。很多退休人员仍在工作，比如返聘专家、个体经营者、保洁员、保安等。只要你能证明受伤前有实际收入，且因伤导致收入减少，就可以主张误工费。
需要提供的证据包括：劳动合同、工资流水、单位证明、纳税记录等。如果无法提供完整的工资证明，可以参照当地同行业平均工资或最低工资标准主张。
法院在判决中支持退休人员误工费的案例并不少见，关键在于能否证明“实际有收入”且“因伤减少”。
五、“事故认定书没写‘逃逸’，但对方确实跑了”——法律后果不同
事故发生后，对方车辆没有停下直接开走。交警可能因为没有找到逃逸车辆，无法在认定书上写明“逃逸”。但这不代表逃逸没有法律后果。
如果事后找到了逃逸车辆，交警可以补充认定。一旦认定逃逸，交强险和商业险的赔付规则会发生变化：交强险仍需在限额内赔偿，但保险公司赔偿后有权向逃逸方追偿；商业险通常对逃逸行为约定免赔，保险公司可能拒赔商业险部分，但受害人仍然可以向逃逸方本人索赔。
如果你能够提供对方逃逸的证据（行车记录仪、目击证人、车辆碎片等），即使认定书没有写“逃逸”，也可以在诉讼中主张对方存在逃逸情节，要求对方个人承担商业险拒赔的部分。
六、遇到不合理拒赔，可以怎么做？
第一步，要求保险公司出具书面拒赔或减赔通知书，写明理由和依据。口头答复不能作为证据，书面文件是后续维权的关键。
第二步，向国家金融监督管理总局（原银保监会）投诉，拨打12378热线。监管机构会对保险公司的拒赔行为进行调查，责令其依法赔付。
第三步，向人民法院提起诉讼。将肇事司机、车主、保险公司一并列为被告。法院会依据事实和法律重新核定赔偿项目和金额，保险公司的“内部规定”在法庭上没有效力。
交通事故理赔，不要轻易接受保险公司给出的第一个方案。很多拒赔理由只是话术，法律上站不住脚。如果你不确定保险公司的说法是否合理，可以咨询专业律师。
如果你在交通事故理赔中遇到保险公司不合理拒赔、少赔，不知道该怎么应对，可以来找空格律所聊聊。我们帮你分析保险公司的拒赔理由是否合法，指导你收集证据、投诉或起诉，拿回应得的赔偿。
